Анестезия и кролики. Часть 1

Анестезия необходима при проведении множества хирургических процедур, таких как кастрация, цистомия или гастротомия, ибо в подобных обстоятельствах на плечи ветеринаров ложится необходимость минимизации болевых ощущений, а также снижения уровня стресса.

Последние исследования западных коллег демонстрируют положительную динамику в преодолении смертности домашних кроликов при применении анестетиков. Это возможно в том случае, если питомец полностью здоров: 136 из 137 испытуемых животных успешно пережили процесс обезболивания; однако это по-прежнему превышает аналогичные показатели для собак (1 на 1840) и кошек (1 на 893). Ключевыми факторами риска являются хронические заболевания, травмы. Также было выяснено, что 6% смертей происходят на этапе введения анестетиков, 30% – в процессе поддержания анестезии, а оставшиеся 64% случаев приходятся на послеоперационный период, большинство из них состоялись в первые три часа после завершения процедуры.

Тогда перед нами встает следующий вопрос: на что следует обращать внимание при проведении анестезии? В первую очередь, болеет ли кролик в текущий момент времени. Во время клинического обследования могут быть выявлены признаки, указывающие на хронические болезни зубов. Существуют и скрытые патологии, такие как вторичные респираторные заболевания, вызванные пастереллезом, которые могут никак не проявляться при внешнем осмотре, но, тем не менее, они сильно влияют на организм кролика, который недостаточно насыщается кислородом во время хирургического вмешательства. 

Сюда же относится неправильный режим кормления кроликов, который зачастую приводит к ожирению – это усложняет проведение анестезии ввиду повышенной частоты сердечных сокращений в состоянии покоя. В результате существует риск появления опасных патологий, таких как гипертония и гипертрофия сердца. Животные подвержены появлению гипоксемии, особенно в положении на спине, что связано с нарушением нормальной функции дыхательной системы. Иногда проявляется ларингоспазм, по тем же принципам, что и у кошек, в зависимости от выбранного анестезийного протокола. Поэтому важно учитывать, что дозировка анестезирующих препаратов должна рассчитываться с учетом массы тела пациента. Во время проведения операции ветеринар обязан внимательно следить за состоянием сердечно-сосудистой системы животного, проводить предварительную оксигенацию, а также при необходимости использовать трубки дополнительного кислородного обеспечения, чтобы предотвратить гипоксемию.

Кролики являются ферментаторами задней кишки, что означает, что переваривание пищи происходит с участием микробов, обитающих в большой слепой кишке и проксимальном отделе ободочной кишки. После операции существует риск развития желудочно-кишечной непроходимости, и среди факторов, способствующих данному состоянию, выделяют голодание и изменение пищевого рациона. Поскольку перистальтика кишечника регулируется парасимпатической нервной системой животного, то такие негативные состояния, как стресс, страх или боль, связанные с операцией, активируют симпатическую стимуляцию, которая замедляет движение пищи по кишечнику. 

Шум в ушах, вызванный кишечной непроходимостью, может негативно повлиять на общее состояние животного в процессе анестезии. В результате увеличивается давление на диафрагму, затрудняется вентиляция легких, снижается функциональная остаточная емкость легких. Иногда при переворачивании кролика на спину может возникнуть синдром аорто-кавальной компрессии из-за повышенного давления на кровеносные сосуды со стороны кишечника.

Вдобавок, далеко не все ветеринарные специалисты имеют достаточный опыт работы с кроликами. Этому способствуют их анатомо-физиологические особенности: они не могут дышать через рот, имеют высокую скорость обмена веществ, их легкие имеют относительно небольшой размер. Существующие породы животных также могут значительно различаться по размеру: от карликовых особей до французских баранов, в связи с чем к каждому животному требуется индивидуальный подход. 

К тому же, в учебниках содержится устаревшая информация, основанная на исследованиях, которые были проведены на лабораторных животных. Данные, полученные в условиях биомедицинских исследований, могут не соответствовать реалиям клинической практики, где проводится лечение домашних кроликов, иногда имеющих ослабленное состояние здоровья. Например, при проведении интубации могут возникнуть ятрогенные повреждения слизистой оболочки дыхательных путей, чего можно избежать при осторожном обращении с пациентом, особенно при его переворачивании во время процедуры. Поэтому ниже была представлена таблица, отражающая актуальную информацию по обсуждаемой теме.

Анатомо-физиологические особенности кроликов	Особенности проведения анестезии
Дыхательная система
Голосовая щель маленькая, по сравнению с кошками и собаками.	Необходимо подготовить несколько трубок подходящего размера для эндотрахеальной интубации.
У кроликов крупные резцы, мягкий и гладкий язык.	Визуализация голосовых связок сложна.
Минутный объем дыхания, альвеолярная вентиляция и метаболическая потребность в кислороде значительно выше, чем у более крупных животных.	За основу должен быть взят определенный показатель минутный объем дыхания - 250 мл/мин/кг. Летучие органические вещества усваиваются лучше. Более низкая переносимость гипоксемии.
Дыхательный объем кроликов меньше, чем у собак и кошек.	При вентиляции легких следует использовать меньший объем дыхания, в качестве основы используют величины 6-8 мл/кг массы тела.
Грудная полость кроликов меньше по сравнению с остальной частью тела.	Такие патологические состояния, как плевральный выпот, нарушающие нормальную работу грудной клетки, окажут значительное влияние на дыхательные усилия кроликов.
Сердечно - сосудистая система
Объем циркулирующей крови составляет 60 мл/кг, по сравнению с собаками – 90 мл/кг.	Даже небольшая потеря крови может иметь более серьезные последствия для здоровья кроликов.
Ограниченное коллатерального кровотока в миокарде.	Существует риск возникновения гипоксии миокарда, аритмии.
Суточная потребность в жидкости составляет 100-120 мл/кг/сут – выше, чем у кошек и собак.	Поддерживающая жидкостная терапия составляет 4-5 мл/кг/ч, для сравнения у кошек и собак – 2 мл/кг/ч.
Желудочно-кишечный тракт
Сложная физиология пищеварения по сравнению с моногастральными животными (собаками и кошками)	Нарушение физиологической перинестезии приводит к застою в желудочно-кишечном тракте
Хорошо развитый сердечный сфинктер предотвращает рвоту	Кроликов нельзя отправлять натощак перед анестезией – нет риска возникновения рвоты при введении препарата
Более высокий уровень метаболизма	Повышенная потребность в субстратах обмена веществ, поэтому они могут быть подвержены гипогликемии, при длительном применении анестезии
Фармакокинетика и фармакодинамика
Высокое отношение площади поверхности тела к объёму, чем у более крупных животных	Аллометрическое масштабирование (арифметическое соотношение биологической функции к массе тела) означает, что дозы лекарств будут выше в мг/кг.
Высокая скорость метаболизма	Более дешевые лекарства будут иметь меньшую продолжительность действия.
Повышенный уровень атропина у некоторых видов кроликов.	У этих кроликов атропин будет неэффективен; если требуется антихолинергическое средство, следует использовать гликопирролат.

В целом, на территории Российской Федерации разрешено применение ряда анестезирующих препаратов, прошедших строгие клинические испытания:

Премедикация перед операцией	Введение в анестезию
	Кетамин 15 мг/кг + Мидазолам 3 мг/кг внутривенно.
	Кетамин 15 мг/кг + Медетомидин 0,25 мг/кг внутримышечно или подкожно
	Кетамин 15 мг/кг + Медетомидин 0,5 мг/кг, подкожно
Фентанил/Флуанизон 0,1 мл/кг внутримышечно	Пропофол внутривенно (средняя доза 2,2 мг/кг)
Фентанил/Флуанизон 0,1 мл/кг внутримышечно	Мидазолам внутривенно (средняя доза 0,7 мг/кг)
Бупренорфин 0,03 мг/кг внутримышечно	Альфаксалон 2-3 мг/кг внутривенно

Но о чем же стоит знать владельцу кролика до проведения анестезии? Животное должно пройти тщательное обследование, даже если нет никаких видимых проблем:

• цвет слизистых оболочек – для оценки общего состояния организма животного;
• оценка гидратации — определение степени обезвоживания;
• аускультация грудной клетки — осмотр и прослушивание грудной клетки с особым вниманием к боковой части грудной клетки, где могут быть слышны различные шумы;
• оценка качества периферического пульса — лучше всего оценивать на ушной артерии.

Если в процессе осмотра были выявлены какие-либо отклонения от нормы или имеются данные анамнеза, свидетельствующие о наличии сопутствующих заболеваний, необходимо провести дополнительные исследования для получения полной картины текущего состояния пациента, например, биохимические анализы крови. Может быть проведена капнография, чтобы выявить скрытые нарушения дыхания, особенно среди пациентов, с нарушениями обмена углекислого газа. Для этого капнограф подключают к небольшому разъему для эндотрахеальной трубки и вводят в ноздрю кролика. Повышенный уровень CO₂ может свидетельствовать о наличии пневмонии, даже если внешне дыхательная система кролика не вызывает никаких подозрений.

В случае, если животное уже поступило в критическом состоянии, сначала проводятся стабилизирующие меры. Так, при обезвоживании проводится инфузионная терапия. Для расчета дефицита жидкости необходимо умножить массу тела животного в килограммах на процент обезвоживания. Например, если кролик весит 2 кг и обезвожен на 10%, дефицит жидкости составит 200 мл. Среди пациентов с тяжелой гиповолемией вводят до 60 мл/кг жидкости в течение 1 часа. При этом жидкости вводятся внутривенно или внутрикостно. Особое внимание уделяется мониторингу состояния пациента, так как у кроликов, находящихся в гиповолемическом шоке, могут наблюдаться брадикардия (в отличие от кошек и собак, которые склонны к тахикардии), гипотермия и снижение артериального давления. Для оценки реакции питомца на инфузионную терапию используют допплеровский мониторинг артериального давления.

Инфузионную терапию проводят различными способами в зависимости от степени обезвоживания животного. При легком обезвоживании оно может потреблять пищу в жидком виде; именно так удовлетворяется потребность кролика в жидкости и в питательных веществах. В случаях умеренного обезвоживания, применятся подкожное введение кристаллоидных жидкостей. Тем не менее, стоит помнить о том, что данный метод не подходит для пациентов в тяжелых состояниях, ибо полное всасывание подкожных жидкостей занимает от 6 до 8 часов. Рекомендуемый объем жидкости варьируется от 10 до 20 мл на килограмм массы тела на одно место или 30-50 мл на кролика.

Подкожное введение растворов не рекомендовано из-за рисков возникновения абсцессов, занесения инфекций любого происхождения из-за отсутствия соответствующих обработок перед манипуляцией, чрезмерного растяжения подкожных слоев ткани и пост инъекционных новообразований.

Для большинства анестезиологических процедур, за исключением очень коротких, рекомендуется обеспечить надежный внутривенный доступ. Это важно по двум причинам: во-первых,внутривенная канюляция позволяет вводить преданестезийные препараты, избегая их попадания за пределы венозного русла, а во-вторых, внутривенная инфузионная терапия облегчает дозировку анестетиков, анальгетиков и других препаратов в периоперационный период, а также позволяет оперативно вводить лекарства в случае экстренной ситуации. Важно, чтобы канюля оставалась на месте до полного восстановления пациента после наркоза.

Обычно для кроликов используют полиуретановые канюли диаметром 22 или 24 G. Чем меньше их диаметр, тем легче происходит процесс введения необходимых препаратов. Они обычно устанавливаются в краевую ушную вену, и для облегчения процедуры за 30-40 минут до введения канюли на выбранный участок кожи наносится местный анестезирующий крем (например, ЭМЛА), который накрывается сверху окклюзионной повязкой (например, Опсай флексигрид). Большинство кроликов не проявляют признаков беспокойства, оставляя повязку в покое, особенно если т закреплена клейкой лентой у основания уха. 

Если кролик имеет маленькие периферические вены, обусловленные его анатомическими особенностями или пожилым возрастом, то используются дополнительные методы для облегчения установки канюли. К примеру, местный анестезирующий крем ЭМЛА помогает расширить сосудистое русло, улучшая визуализацию вен. Или канюли меньшего диаметра требуют предварительного промывания физиологическим раствором (например, Гепарин), чтобы предотвратить их закупорку сгустками крови.

При отсутствии обратного потока крови в канюлю необходимо проверить правильность ее установки. В случае подозрения на неправильное положение канюли ее следует удалить и попытаться установить снова, лучше ближе к основанию уха. Если канюляция краевой ушной вены не удается, можно попробовать сделать это с головной веной, которая, как правило, имеет больший диаметр. В иных обстоятельствах рекомендуется выполнить небольшой надрез с помощью скальпеля для визуализации сосуда, что поможет обеспечить успешную установку внутривенного катетера. Принесет пользу и внутрикостная канюляция, преимущественно локализированная в крупных костях, таких как большой вертел плечевой или бедренной кости.

После установки канюли она должна оставаться на месте до полного восстановления кролика от наркоза. Иногда по клиническим показаниям необходимо носить ее на протяжении несколько дней, это возможно лишь при условии регулярного осмотра, то есть снятия повязки, проверки проходимости канюли, а также промывания гепаринизированным физиологическим раствором не реже двух раз в день. В ином случае возможна инфекция.

Иногда во время анестезии случается переохлаждение, ликвидировать его можно несколькими способами. Пассивное предотвращение потери тепла достигается обертыванием всех участков тела кролика, не подвергающихся хирургическому вмешательству, в пузырчатую пленку. Аналогичных результатов можно добиться при помощи поддержания оптимальной температуры в операционной.

Активное согревание должно начинаться до введения анестезии и продолжаться на протяжении всей операции, а также до полного восстановления кролика после наркоза. Для этого используются различные устройства, такие как коврики с подогревом, тепловые лампы или одеяла с циркулирующим теплым воздухом.

Наконец, не забывайте о том, что кроликов не рвет, и поэтому их можно кормить вплоть до операционного вмешательства. Это позволит избежать появления желудочно-кишечной непроходимости.

Другие особенности проведения анестезии у кроликов расскажем во второй части статьи!

Источник: BSAVA Manual of Rabbit Surgery, Dentistry, and Imaging. Chapter 1: Anaesthesia by Nicki Grint.