Заболевания органов грудной полости - когда необходима торакальная хирургия?

Грудная полость кроликов характеризуется относительно небольшими размерами, особенно по сравнению с их брюшной полостью. Всего насчитывается 12-13 пар ребер. Первые шесть пар ребер соединяются с грудиной при помощи реберного хряща, последние две являются нефиксированными и располагаются свободно в мягких тканях. Легкие имеют долевую структуру: правое легкое состоит из четырех долей – краниальной, средней, хвостовой и добавочной. Левое легкое представлено двумя долями – краниальной и хвостовой. Тип дыхания – диафрагмовый, в отличие от кошек и собак, у которых ведущую роль играют межреберные мышцы. Тимус расположен краниально и вентрально по отношению к сердцу, как с левой, так и с правой стороны грудной полости. Орган продолжает функционировать и в зрелом возрасте кроликов, для сравнения: вилочковая железа подвергается возрастной инволюции у собак и кошек. 

Все вышесказанное требует особого подхода к проведению операционных вмешательств среди больных животных. Кроме того, следует учитывать, что многие кролики являются носителями потенциально патогенных микроорганизмов, таких как Pasteurella multocida, Bordetella bronchiseptica и Moraxella catarrhalis. Некоторые из них могут выступать в роли комменсалов, однако зачастую приводят к появлению сложных инфекций в условиях иммуносупрессии. Клиническое проявление подобных заболеваний является субклиническим, асимптоматическим, при проведении анестезии может сопровождаться развитием легочных патологий.

Торакальная хирургия означает выполнение операционных процедур на органах грудной клетки:

• легкие – лечение разнообразных патологий, таких как опухоли легких, дренирование плевральной полости при скоплении лишней жидкости (например, при плеврите), взятие биологического материала для биопсии;
• сердце – коррекция врожденных пороков сердца, удаление доброкачественных и злокачественных новообразований, терапия перикардитов;
• диафрагма – коррекция диафрагмальных грыж, а также лечение разрывов диафрагмы, вызванных механическими травмами;
• пищевод – лечение стриктур, дивертикул этого органа.

На болезни органов грудной клетки, неотъемлемой составляющей терапии которых являются хирургические вмешательства, указывают одышка и тахипноэ. 

К другим признакам, свидетельствующим о возможной патологии органов грудной полости, относятся: наличие респираторных шумов (стридор, хрипы), снижение толерантности к физическим нагрузкам, цианоз слизистых оболочек, наличие аритмий, летаргия, а также билатеральный экзофтальм. Выраженность указанных симптомов требует проведения углубленного диагностического исследования для установления этиологии и патогенеза заболевания. Экзофтальм может возникать вследствие анатомо-физиологических особенностей особи, таких как наличие орбитального венозного синуса, а также гемодинамических нарушений, обусловленных компрессией краниальной полой вены.

В целом, для диагностики заболеваний органов грудной полости у кроликов применяются различные методы:

1. Рентгенография. При наличии тимомы, боковые и дорсовентральные проекции рентгенограмм позволяют легко визуализировать объемные образования в области краниального средостения и грудной полости. Абсцессы легких проявляются в виде уплотнения легочных тканей. Проведение рентгенографии осложняется в двух случаях: если кролик страдает от ожирения или у него имеется персистенция тимуса.

2. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Тимомы характеризуются смешанной эхогенностью и наличием кавитаций. Лимфомы вилочковой железы, как правило, имеют более однородную структуру. При наличии абсцессов легких можно визуализировать полостное образование в пораженной легочной ткани.

3. Аспирационная биопсия, выполняемая на основе образцов, полученных при помощи тонкой иглы, обладают ограниченной диагностической ценностью при дифференциации тимом и лимфом тимуса, однако могут быть применены для исключения других патологических процессов. Для установления достоверного диагноза рекомендуется проведение ультразвуковой биопсии, с последующим гистопатологическим исследованием полученного материала. Под ультразвуковым контролем возможен забор аспирата из консолидированных долей легкого для последующего цитологического исследования, а также для посева с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным препаратам. Именно так возможна дифференциация абсцессов от неопластических процессов в легких. Всегда проводится сбор материала на аэробную и факультативно-анаэробную флору. В случае подозрения на микобактериальную инфекцию целесообразно проведение метода окраски патологических бактерий по Цилю-Нильсену.

4. Бронхоальвеолярный лаваж является инвазивной процедурой, которая выполняется под общей анестезией; основная цель – получение образцов с целью микробиологического, цитологического или гистопатологического исследования. Для ее проведения используется стерильная эндотрахеальная трубка, а животное фиксируется в положении лежа на боку. В дистальные отделы дыхательных путей вводится стерильный катетер, через который вводится физиологический раствор.

5. Эндоскопическое исследование трахеи полезно для диагностики инородных тел, выявления любых опухолевых образований, наличия гнойного экссудата или других патологических выделений. При помощи тораскопии можно визуализировать легочные доли, а также получить биопсионные образцы.

6. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) имеют большую ценность на этапе планирования хирургического вмешательства, а также для дифференциации операбельных новообразований от неоперабельных.

Однако торакальные хирургические вмешательства проводятся нечасто. Как упоминалось выше, для этого нужна весомая причина – например, резекция неопластических поражений легочных долей или удаление инородных тел бронхолегочной системы, которые не могут быть извлечены эндоскопически.

Приведем некоторые примеры. Тимомы представляют собой наиболее часто встречающиеся новообразования средостения у кроликов. Хотя гистологически они классифицируются как доброкачественные, существует тенденция к локальному рецидивированию, которое обусловлено неполной резекцией опухоли во время первичного хирургического вмешательства. Метастатическое распространение наблюдается крайне редко.

Клиническая картина имеет следующий характер: респираторный дистресс-синдром, билатеральный экзофтальм, выпячивание мигательной перепонки, особенно при стрессе. Аускультативно у больных кроликов наблюдается ослабление сердечных и легочных тонов в краниальной и вентральной областях грудной клетки, а также снижение податливости краниовентральной области грудной клетки, обусловленное наличием объемного образования. Специфических биохимических или гематологических изменений, как правило, не выявляют. Иногда вторично возникает аденит сальных желез, характеризующийся шелушением и алопецией.

В рамках терапии рекомендуется срединная стернотомия, которая обеспечивает адекватный доступ к обеим сторонам грудной полости. Удаленный материал подлежит фиксации в формалине. После резекции тимомы прогноз является вариабельным. По данным западных коллег, выживаемость после операции составляет около 50%. Осложнения чаще всего возникают интраоперационно или в течение 10 дней послеоперационного периода. Пациенты, пережившие данный период, могут прожить несколько лет.

Химиотерапия неэффективна. Лучевая терапия также используется крайне редко. Выживаемость составляет 80%, однако частота рецидивов и осложнений после лучевой терапии выше, чем при хирургической резекции. Среди осложнений лучевой терапии отмечают лучевой пневмонит и фиброз легочной ткани. В основном, считается, что тимомы являются радиочувствительными опухолями, однако близость критически важных нормальных тканей (сердце, легкие) ограничивает допустимую дозу облучения.

В случае абсцессов легочных долей, клиническая картина малосимптомна, имеет субклинический характер, что затрудняет своевременную диагностику. Pasteurella multocida признана наиболее частым этиологическим агентом пневмонии и абсцессов легких у кроликов. другим микроорганизмам, способным вызывать пневмонию и абсцессы легких у кроликов, относятся Bordetella bronchiseptica, Staphylococcus aureus, Chlamydophila spp., а также микобактерии (Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. avium) и Pseudomonas aeruginosa.

Клинические признаки абсцессов легкого включают депрессию, анорексию, ринит, а также респираторный дистресс-синдром с ослаблением аускультативных шумов в области пораженного легкого. В некоторых случаях может наблюдаться гипертермия и гетерофилия при исследовании гематологических показателей. Рентгенографически абсцессы легких проявляются в виде уплотнения легочных долей. Аналогичные изменения могут быть выявлены при ультрасонографии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) позволяют получить дополнительную информацию о распространенности патологического процесса в пораженных легочных долях. Интраоперационно удаленную легочную ткань следует тщательно осмотреть на наличие инородных тел. Гнойный экссудат подлежит посеву на аэробные и анаэробные бактерии, а также на грибковую флору.

Перед проведением хирургического вмешательства должно быть проведено тщательное клиническое обследование, с акцентом на оценку состояния грудной клетки. Сюда же относится оценка ректальной температуры (нормальные значения: 38,5-40,0°C). Установка внутривенного катетера обеспечивает возможность экстренного введения лекарственных препаратов или проведения инфузионной терапии в случае необходимости. Рекомендуемая скорость введения инфузионных растворов составляет 10 мл/кг/ч.

Для кроликов с массой тела менее 5 кг рекомендуется использовать эндотрахеальные трубки без манжеты. Хирургическая процедура также сопровождается использованием ручной или механической системы искусственной вентиляции легких. Оптимальное пиковое давление в дыхательных путях – до 20 см водного столба. Послеоперационная рентгенография позволяет оценить объем воздуха в плевральной полости. Также рекомендовано применение антибиотиков широкого спектра действия в течение 5-7 дней послеоперационного периода. В случаях, когда это клинически оправдано, особенно при абсцессах легких, продолжительность антибиотикотерапии может быть увеличена.

Источник: BSAVA Manual of Rabbit Surgery, Dentistry and Imaging. Глава 19